Перелом. Різновиди, лікування, профілактика

 У цій статті розкажемо, які бувають переломи і що треба робити у випадку отримання перелому.

Перелом – це порушення цілісності кістки (або хряща) під впливом механічних сил, які перевищують міцність кістки. Переломи можуть виникати внаслідок різних причин і механізмів:

• Нормальна кістка, яка піддається гострому надмірному навантаженню, як правило, у разі травми

• Ослаблена кістка внаслідок вогнищевого ураження (наприклад, метастаз або киста кістки), відомого як патологічні переломи.

• Ослаблення кісток через порушення обміну речовин (наприклад, остеопороз) або, рідше, генетичної аномалії (наприклад, недосконалий остеогенез). У результаті виникають спонтанні переломи на фоні остеопорозу (insufficiency fractures).

• Хронічний вплив аномальних навантажень (наприклад, біг), що призводить до мікропереломіві, зрештою, до макроскопічних переломів (перелом втоми).

Переломи на фоні остеопорозу та втоми часто групують у стресові переломи.

Симптоми перелому представляють чітку клінічну картину:

• сильний біль в зоні локалізації травми, що не проходить;

• неприродна блідість шкіри або її посиніння;

• поколювання і/ або втрата чутливості;

• помітна набряклість в місці травми;

• непідконтрольність зони пошкодження (особливо це помітно у випадках з кінцівками, шиєю, спиною);

• втрата пульсу нижче пошкодженої області;

• деформація контурів кінцівки.

На підставі симптомів перелому можна відразу припустити вірний діагноз.

Загалом, існує багато різних систем класифікації переломів, які підпадають під певну кількість варіантів:

• Повний: поширюється через усю кістку (найчастіше)

• Неповний:не перетинає кістку повністю (зазвичай зустрічається у дітей)

• Незміщений / стабільний:зламані кінці кістки на одній лінії

• Зміщений / нестабільний:переломи, у разі яких частини кістки відокремлені або зміщені

• Закритий / простий: кістка не пошкодила шкіру

• Відкритий/складний:шкіра була ушкоджена чи проколота кісткою або внаслідок удару, що розірвав шкіру під час перелому. Кістку може бути не видно.

• Поперечний: перелом проходить прямою лінією упоперек або перпендикулярно вісі кістки

• Косий: перелом орієнтований косо поперек кістки

• Спіральний: перелом характеризується спіральною або гвинтовою лінією перелому навколо кістки, як правило, діафізу довгих кісток; часто зустрічається у разі травм, пов’язаних зі скручуванням.

• Стресовий: невелика тріщина або сильна контузія всередині кістки

• Уламковий: характерними є три і більше уламків у місці перелому

• Компресійний:кістка розчавлюється, внаслідок чого у місці перелому кістка стає ширшою або плоскою на вигляд

• Сегментарний: одна і та ж кістка зламана в двох місцях, тому є «плавучий» (рухливий) сегмент кістки

• Перелом згину: неповний перелом довгої кістки у немовлят/дітей через дію осьового навантаження 

• Перелом за типом пряжки(компресійний веретеноподібний перелом): внаслідок прямого осьового навантаження кортекс згинається; часто трапляється в дистальному відділі променевої кістки

• Перелом за типом зеленої гілки:перелом молодої м’якої кістки, під час якого кістка згинається і кортекс ушкоджується, але тільки з одного боку.

Існує три основні фази після перелому кісток:

1. Фаза запалення

2. Фаза відновлення

3. Фаза ремоделювання (перебудови)

Фаза запалення триває від кількох годин до кількох днів.

Безпосередньо в момент перелому простір між кінцями уламків заповнюється кров’ю, утворюючи гематому. Це запобігає додатковій кровотечі та забезпечує структурну та біохімічну підтримку припливу клітин запалення.

Реакція запалення призводить до вивільнення цитокінів, факторів росту та простагландинів, які є важливими для загоєння. Потім фібробласти, хондробласти та капіляри, що виросли інфільтруються фіброваскулярною тканиною. Це утворює матрицю для формування кістки та первинного мозолю. Фаза 1 триває приблизно тиждень, утворюючи первинний мозоль, який не мінералізований.

На рентгенограмі цього не видно.

Фаза відновлення триває протягом наступних кількох тижнів. Первинний мозоль трансформується в кістковий мозоль шляхом активації остеопрогеніторних клітин. Ці клітини формують кісткову тканину, яка стабілізує місце перелому. 

М’який мозоль формується і перебудовується на твердий впродовж кількох тижнів. М’який мозоль пластичний і може легко деформуватися або згинатися, якщо перелом не підтримується належним чином. Твердий мозоль слабший, ніж звичайна кістка, але ліпше витримує зовнішнє навантаження і відповідає стадії «клінічного зрощення», тобто перелом не відчувається під час пальпації або під час руху.

Це можна побачити на рентгенограмах в період 7-10 днів після травми.

Фаза ремоделювання є найдовшою фазою і може тривати кілька років.

Ця фаза полягає у поступовому формуванні компактної кортикальної кістки з вищими біомеханічними характеристиками. Це дозволяє зменшити ширину мозолю.

Під час ремоделювання перелом, що загоївся і мозоль, що його оточує реагують на активність, зовнішнє навантаження, функціональні потреби та ріст. Кістка (зовнішній мозоль), яка більше не потрібна, видаляється, а місце перелому згладжується та формується.

Ремоделювання може привести до майже ідеального загоєння, однак, якщо місце зрощення перелому не є ідеальним, може залишитися залишкова деформація.

Багато з вищезгаданих типів переломів також можуть мати додаткові ускладнення (і багато пов’язаних з ними травм м’яких тканин):

• Гострий компартмент-синдром часто зустрічається у разі переломів передпліччя.

• Синдром жирової емболії (фрагмент жиру, що потрапив в кровоносні судини, спричиняє блокування кровотоку),найчастіше асоціюється з переломами довгих кісток і тазу 

• Остеомієліт кісток внаслідок інфекції.

• Ускладнення загоєння: неправильне зрощення, відстрочене зрощення або незрощення. 

• Аваскулярний некроз

• Пухирі після перелому

• Складний перелом: проникнення через шкіру

• Ураження суглобів: внутрішньокапсулярне, суглобове, вивих. У довгостроковій перспективі це може призвести до остеоартрозу.

Середній час загоєння кісток становить приблизно 6-8 тижнів, але може змінюватися в залежності від багатьох чинників.

Локальні чинники

• Тип перелому, тяжкість і ступінь зміщення зламаної кістки.

• Інфекції, які можуть призвести до затримки, поганого загоєння або відсутності зрощення.

• Кровопостачання зламаної кістки.

• Тип фіксації (гіпс, шина, відкрита редукційна внутрішня фіксація (ORIF) тощо).

Системні чинники

• Вік людини (особи з остеопорозом схильні до подальших ускладнень загоєння).

• Харчовий статус людини.

• Куріння (сповільнює загоєння)

• Проведене лікування.

Перелом вважається клінічно загоєним на основі поєднання фізичних даних і симптомів впродовж певного часу. Такі ознаки вказують на повне загоєння :

• Відсутність болю у разі осьового навантаження, підйому або руху

• Відсутність болю під час пальпації в місці перелому

• Розмитість або зникнення лінії перелому на рентгенівському знімку

• Повна або близька до повної функціональна здатність.

Основи загоєння переломів базуються на вирівнюванні та іммобілізації.

Вирівнювання може бути необхідним або ні, залежно від ступеня зміщення, ступеня значення правильного вирівнювання (напр., вказівний палець у порівнянні з ребром) і пацієнта (напр., професійний спортсмен у порівнянні з ослабленими людьми похилого віку).

Іммобілізація може бути досягнута різними способами, залежно від локалізації, морфології перелому та пристрою фіксації:

• Немає потреби (наприклад, більшість переломів ребер)

• Підтримувальна пов’язка, слінг (наприклад, багато переломів ключиці)

• Гіпс (наприклад, багато переломів передпліччя)

• Внутрішня фіксація (наприклад, більшість переломів стегна)

• Зовнішня фіксація

• Пристрої для розподілу навантаження

Забезпечують мікрорух між двома місцями зламу та часткову передачу навантаження. Це сприяє вторинному загоєнню кісток з утворенням мозолю (відносно швидке загоєння кістки).

Наприклад, інтрамедулярний цвях, іммобілізаційні пов’язки (casts), стрижні.

• Пристрої для усунення навантаження

Напруження в місці перелому передається через екрануючий пристрій, тому в місці перелому немає руху. Це сприяє первинному загоєнню кісток без утворення мозолю (повільніше, ніж загоєння з утворенням мозолю).

Наприклад, компресійна пластина.

Операція при переломі потрібна при:

• відкритих переломах;

• складних переломах з пошкодженням нервів або судин;

• закритих тріщинах, в яких її орієнтація не може бути збережена.

Роль фізичного терапевта полягає у визначенні першопричини проблеми та виборі відповідних методів терапії, щоб допомогти пацієнту повернутися до бажаної активності повсякденного життя.

Надана терапія значною мірою залежить від проблем, виявлених під час первинного обстеження. Може складатися з:

• Навчання

- щодо переміщення за допоміжних засобів реабілітації під час виконання різних завдань, наприклад, підняття і спуск сходами або сідання та вихід з автомобіля. Під час таких занять важливо враховувати обмеження щодо перенесення ваги тіла людини, тому вирішальне значення під час цих сеансів має консультування щодо способів переміщення із дотриманням цих обмежень. Оскільки безпека має першочергове значення, важливо, щоб людина почувала себе комфортно, користуючись цими засобами перед випискою.

- щодо накладення та зняття підтримувальної пов’язки після переломів верхніх кінцівок.

• Масаж м’яких тканин, особливо для усунення набряків

• Менеджмент післяопераційних рубців

• Холодотерапія

• Вправи для розтягування з метою відновлення амплітуди рухів у суглобах

• Суглобова мануальна терапія та мобілізації, щоб допомогти відновити рухливість суглобів

• Структурований і поступово прогресуючий режим зміцнення

• Робота над рівновагою та контролем, а також перенавчання ходьби, якщо це необхідно

• Тейпування для підтримання пошкодженої ділянки / допомога в менеджменті набряку

• Робота з підготовлення до повернення у спорт та консультації, за необхідності

Профілактика переломів включає кілька рекомендацій:

• носити зручне неслизьке взуття;

• рухатися розміреним кроком;

• не підіймати важкі предмети;

• уникати екстремальних видів спорту;

• слідкувати за станом кісток; 

• правильно харчуватися;

• уникати ризиків під час пересування на транспорті тощо.